小儿麻醉 | 麻醉日记

小儿麻醉

诱导

疝气

丙泊酚2.5mg/kg

顺阿1.0-1.5mg/kg

舒芬0.5ug/kg

地氟烷3-4%

容控10ml/kg

频率18-20次/分

眼科

丙泊酚3-4mg/kg。

舒芬0.3ug/kg。

肌松0.15mg/kg。

维持

七氟烷3-4%

瑞芬成人相同

一、小儿麻醉前关注要点：

小儿麻醉前必须进行访视，了解手术术式及小儿情况，必须带听诊器仔细听诊双肺及心脏

1、最重要的是肺部情况，必须术前听诊，若有肺部啰音及其他感染指征必须停止手术，纠正肺部感染情况后再择期手术，因为在气管插管中最容易出现的就是各个气道痉挛，包括主支气管痉挛，气管导管无法插入（跟麻醉深度，多次插管也有关）以及小气道痉挛。

以下方案实际操作中对于婴儿（即1岁以下）共计四例眼科手术，在肺部听诊无啰音，术前无呼吸道感染情况下，均出现气道痉挛，其中三例在插管后听诊双肺哮鸣音，一例是二次插管，主支气管痉挛，插管困难

2、关注患者体重，和用药剂量直接相关，必须准确

3、了解以下情况也非常重要：患儿早产儿还是足月儿，早产儿要换算成实际年龄，患儿喂养情况，患儿出生时（窒息吸氧，早产儿重症监护，气管插管？），出生后出现过什么疾病，患儿生长发育是否和目前实际年龄相符（包括身高体重，智力发育等）

3、关注先天性疾病，若有先天性疾病如心脏病等，建议前往专科医院就诊，能力不足直接放弃

二、手术室准备

接患儿入室前，

1、室温应提前提升至24摄氏度以上（实际操作中共计六例患儿在术后即使做到这一步也出现体温较低情况，应特别注意小儿体温保护）

2、监护仪准备：如要检测血压，监护仪血压应提前调整为child模式，连接小儿袖带，调出吸入氧浓度，吸入麻醉药浓度，呼出麻醉药浓度，mac值显示

3、呼吸机准备：连接好适合患儿的面罩，气管管路，呼吸囊，检查吸入麻醉药是否充足，调整呼吸机模式为ps，频率18，压力10-15，peep可能会增加无效通气，导致氧和降低，二氧化碳呼不出（术中出现氧饱和度不高，呼末较低）但指南通常建议peep5，既往案例设置为0

4、麻醉前准备：已检查正常的小儿可视喉镜及喉镜片，麻醉药品，气管导管三支，管芯

三、接患儿入室

患儿入室前必须已建立好可靠的静脉通路，有哄小孩经验的护士或麻醉医生，至少两人，态度亲切，不能让小孩哭闹，哭闹会增加患儿气道痉挛，分泌物增多，抱小孩入室

四、入室至气管插管

患儿对手术室环境陌生，婴儿通常对外界感受较为局限，无明显反应，但三岁以上儿童开始对周围事物非常好奇，同时也很恐惧，容易出现哭闹，入手术室后，在怀抱中，马上接上氧饱和度，麻醉医生推药，进行麻醉诱导，待患儿意识开始消失时立即安放在手术台上，进行辅助呼吸，助手随即接上心电图，帮助手控呼吸，呼吸频率达20-30次每分，压力控制在10-15，保证氧饱和度不下降，期间也可以开启七氟烷，避免插管时麻醉深度不足导致主支气管痉挛声门闭塞。气管插管完成后应开启七氟烷开大气体流量使肺内七氟烷迅速达到所需mac，听诊双肺，使用阿托品，0.01mg/kg，如8kg，0.1mg，减少气道分泌物

术中应注意吸入氧浓度，高浓度氧对患儿生长发育有影响，如眼科早产儿出生时抢救吸入纯氧，导致视网膜病变手术

附一、麻醉诱导：

1、丙泊酚：用量对于稍大儿童如十岁以上可减少丙泊酚用量，通常儿童体重也接近成人。

对于婴儿2月以上，一岁以下，一岁至三岁，三岁至八九岁，患儿体重在5kg-35kg之间丙泊酚用量无明显区别

2、顺阿、舒芬：对于婴儿及三岁以下儿童不使用，患儿各器官发育不完全，容易产生畸变

对于三岁-5岁儿童可酌情使用

对于5岁及以上儿童建议使用

附二、术中检测的意义

1、血氧饱和度：诱导期血氧是非常关键的，小儿氧储备很少，血氧饱和度下降非常快，而且若不能及时恢复，会导致肺部肺负压性肺水肿脑缺氧等许多并发症

2、心电图：心电图不仅在小儿在成人中也是非常重要，心电图是最快反应临床出现症状的指标

3、血压：小儿皮肤稚嫩，对于三岁以下可不测量，三岁至五岁酌情测量，五岁以上建议测量

附三、气管插管的型号选择：足月的新生儿、小婴儿一般选择3mm或3.5mm的导管，1岁的小儿选择4mm的导管，1-2岁小儿选择5mm的导管，2岁以上的小儿可采用下列公式计算：无套囊导管内径（mm）=年龄（岁）/4+4，有套囊导管内径（mm）=年龄（岁）/4+3。亦可以以小儿小指大小作为选择导管内径大小的依据之一，同时应准备两根±0.5mm的导管做备用。

一般以以上原则选取小0.5较为合适，对比小儿小指

五、术中管理

小儿麻醉术中管理主要包括以下方面，关于麻醉深度的管理以及出入量的管理，还有体温的管理、术中氧和

1、麻醉深度

术中麻醉深度的维持主要依靠七氟烷，浓度在3-4%之间，镇痛依靠瑞芬，剂量根据体重维持，对于眼科手术疼痛较少，主要是气管导管刺激来说，小于1岁可不使用

附一、术中检测维持指标

2月到三岁之间主要检测心电图及血氧，血压可不测量，通过心率判断患儿麻醉深度，生理性患儿的心率应在110-160之间，尽可能保持在125-145之间是比较可靠的，若婴儿心率低于120的趋势，则必须减浅麻醉深度。若低于120则要关注是否存在缺氧等威胁患儿生命的危险因素，若心率上升超过150则可能提示麻醉深度不足，超过160必须加深麻醉，在实际操作中患儿心率持续较高但已确认麻醉深度是足够的且量已很大，则可能考虑麻醉深度过深，应稍减浅麻醉密切观察，心率是否下降来印证。

三岁以上儿童术中心率应保持在100-130是比较合适的，可适当放宽要求，

十岁以上至青少年儿童则保持在70-110之间

稍大儿童五岁-十岁在条件许可下应进行无创血压监测，血压可以佐证心率对于麻醉深度的意义

2、出入量的管理

小儿出入量应严格管理，如不注意，如量过多将导致心衰

补液计算公式

基础：

生理需要量计算：

第一个10kg—4ml/（kg*h）

第二个10kg—2ml/（kg*h）

第三个10kg—1ml/（kg*h）

术前禁食所致失液量：

生理需要量*禁食时间

麻醉扩容量：

5～7ml/kg*体重kg

额外损失量：

小手术0～2ml/kg

中手术2～4ml/kg

大手术4～8ml/kg

失血量：

失血量*3

若失血量大于800，则补液比例为：晶体：代血浆：血制品=3:2:1

若失血量小于800，则补液比例为：晶体：代血浆=3:3

第一小时补液量：

禁食损失量/2+生理需要量+麻醉扩容量

第二、三小时损失量：

禁食损失量/4+生理需要量+额外需要量

综上所诉，以标准禁饮禁食642，小手术为例

若10kg小儿

第一小时补液量为：

10*4*2/2+10*4+5*10=130ml

第二、三小时补液量为：

10*4*2/4+10*4+1*10=70ml

若20kg小儿

第一小时补液量为：

（10*4+10*2）*2/2+10*4+10*2+5*20=220ml

第二、三小时补液量为：

（10*4+10*2）*2/4+10*4+10*2+1*20=110ml

实际手术操作中，以眼科手术，8kg小儿，预计手术时间2小时，禁饮2小时，额外损失量为0，失血量为0，仅计算禁食损失量+生理需要量+少许麻醉扩容量（减半），第一小时补液速度为40-80ml/h，第二、三小时补液速度为30-40ml/h。使用微泵维持。

3、体温

小儿处于麻醉状态，成人麻醉尚体温下降，小儿体温中枢发育不全，术中应注意体温保护，即术前手术室温度和术中保温（保温毯、加热毯等）

六、手术结束麻醉复苏

术必即停用吸入麻醉，若使用瑞芬，瑞芬应提前十分钟停药，停用吸入后立即大流量新鲜气体置换患儿肺中七氟烷，注意氧浓度，空气和氧气应同步开大

若如此做根据六例经验，患儿约在十分钟左右开始出现心率加快，出现自主呼吸，自主呼吸逐渐规律，约十五分钟开始躁动清醒，应提前请求助手或者巡回按压住患儿，提前准备呼吸面罩，待患儿躁动，迅速评估患儿情况，进行气管拔管，避免气管导管刺激引起患儿拔管时痉挛，拔管后面罩吸氧，患儿消除刺激后通常重新入睡，特别是婴儿，应刺激拍打婴儿脚底使其哭泣，稍大儿拔管后哭泣应语言安慰，患儿苏醒后哭声嘹亮，则麻醉复苏成功，可以抱往复苏室进一步观察，注意转运途中，婴儿可能出现入睡状态，若不明确患儿呼吸情况，应持续刺激，使其有较好的反应。