心房颤动
房颤诊断
临床症状：呼吸困难、心悸、晕厥、头晕、胸部不适及卒中或短暂脑缺血发作
体格检查：触诊脉搏短促跳动不规则；心脏听诊心率绝对不齐，心音强弱不等
特殊检查：12导联心电图，24小时动态心电图及其他心电检查，经胸/经食道心脏超声
卒中风险
相关评分
CHA2DS2-VASc卒中评分：有症状或无症状的阵发性、持续性或永久性房颤；房扑；转复为窦律或导管消融术后但有心律失常复发风险。
ORBIT出血风险评分：房颤考虑开始抗凝、已经接受抗凝治疗。
应监测并积极纠正以下可修改的出血危险因素：未控制的高血压、国际化标准比值（INR）控制不佳、同时联用抗血小板药物和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂及非甾体类抗炎药等、大量饮酒、贫血等可逆病因
心功能评估
心超评估
卒中预防
1、抗凝治疗
卒中风险评分男性1分或1分以上，女性2分或2分以上，可使用新型口服抗凝药物。阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班均推荐作为可选方案
65岁以下，卒中风险评分男性0分或女性1分（性别），不需要抗凝
新型抗凝药不耐受，不适合或禁忌，可考虑维生素k拮抗剂
对于已经服用维生素K拮抗剂且稳定的房颤患者，继续使用目前的药物；并在下次常规治疗时，根据INR在治疗目标范围内的时间百分比情况来讨论是否更换抗凝治疗方案
不建议仅因为年龄或跌倒风险而停止抗凝。
维生素k拮抗剂抗凝效果评估
2、抗血小板治疗
不建议单用阿司匹林抗血小板治疗
3、卒中/抗凝风险再评估
及时评估
4、左心耳封堵术
除非抗凝药物禁忌或抗凝药物不耐受，否则不能将左心耳封堵术作为替代方案。
心率/心律的控制
1、控制心室率
除可逆原因导致的房颤、房颤所致心衰、新发房颤、可消融的房扑，以及经过临床评估更适合节律控制外，其他房颤病人应将控制心室率作为一线治疗策略
2、控制心室率药物
大多数患者可选择β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂作为心室率控制的初始治疗
不活动或很少活动、因合并疾病或者个人偏好不愿使用其他心室率控制药物。可选择地高辛作为初始治疗
若单药治疗不能控制症状，且持续症状由心室率控制效果不佳引起，可考虑使用以下药物中的任意两种进行联合治疗：β受体阻滞剂、地尔硫卓、地高辛
不建议胺碘酮用于心室率控制的长期治疗。
3、抗心律失常药物
- 对于心率控制后仍有症状或心率控制策略效果不佳的房颤患者，可考虑药物节律控制或电复律。
- 对于已知的缺血性或结构性心脏病患者，不建议应用氟卡尼、普罗帕酮等Ic类抗心律失常药物。
- 如果需要长期药物节律控制，若无禁忌症应考虑使用β受体阻滞剂（除索他洛尔）作为一线治疗。
- 如果β受体阻滞剂禁忌或治疗无效，可根据合并疾病选择其他合适的抗心律失常药物。
- 对于房颤成功转复后患者，可选择决奈达隆作为节律控制的二线治疗。
- 对于合并左室功能不全或心衰患者，应考虑胺碘酮治疗。
- 对于发作不频繁且症状不明显，或症状是由已知诱因（如酒精、咖啡因）诱发的，可以不考虑药物治疗或选择Pill-in-the-pocket策略（即仅在发作时口服抗心律失常药物）。
- 对于阵发性房颤患者，符合以下条件者可选择pill-in-the-pocket策略：无左室功能不全、瓣膜性或缺血性心脏病，发作不频繁，收缩压大于100mmHg且静息心率大于70次/分，能够理解何时和如何应用药物。
4、电复律
对于房颤持续超过48小时的患者，应选择电复律而不是药物复律。
在电复律前应使用胺碘酮4周，并持续到转复后1年。
5、左房消融术
6、房室结消融+永久起搏器植入策略
- 对于怀疑快室率所致心功能不全的永久性房颤患者，可考虑房室结消融+永久起搏器植入策略
- 当考虑房室结消融+永久起搏器植入策略时，应在起搏治疗和进一步优化药物治疗后重新评估症状和房室结消融的必要性。
- 对于阵发性房颤或者非永久性房颤所致心衰患者，左房导管消融术优于房室结消融+永久起搏器植入策略。
急性房颤管理
1、心室率/节律控制
- 血流动力学不稳定，电复律（是由于房颤引起的）
- 血流动力学稳定的房颤患者，若持续时间小于48小时，可选择心室率控制或节律控制；若持续时间大于48小时或不确定者，可考虑心室率控制。
- 对于急性房颤合并急性失代偿性心衰患者，不适用钙拮抗剂，而应在专科医师指导下应用β受体阻滞剂。
- 新发房颤患者考虑节律控制策略时，可根据临床情况和设施选择药物复律或电复律。
- 新发房颤患者选择药物复律时，如果没有结构性或缺血性心脏病，可选择氟卡尼或胺碘酮；如果合并结构性心脏病，应选择胺碘酮。
- 对于房颤持续时间大于48小时或不确定的患者，应抗凝治疗至少3周后选择延迟电复律，在此期间应选择心室率控制。
- 药物复律时不建议给予镁剂或钙拮抗剂。
2、抗凝治疗
- 新发房颤但未抗凝或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌症，可先给予肝素抗凝。
- 房颤持续时间小于48小时的患者，符合以下条件可启动口服抗凝药物：预计房颤持续时间超过48小时，存在房颤复发的高危因素（如既往转复失败、结构性心脏病、长期持续性房颤或有复发病史），卒中风险高。
- 新发房颤但持续时间不确定的患者，应按照持续性房颤给予口服抗凝药物。
术后房颤的预防和管理
停用抗凝
对房颤患者，不能因为房颤未检测到而擅自停用抗凝治疗。
是否停止抗凝主要基于CHA2DS2-VASc评分和ORBIT评分的再评估，并需要与患者充分沟通。
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